Не так давно женщина средних лет легла в больницу на диагностическую операцию. Оперировалась она уже не первый раз и потому нисколько не удивилась множеству сестер и лаборантов, которые просвечивали ей рентгеном грудь, считали пульс, брали на исследование кровь и вообще разными способами готовили ее к операции. Неожиданным для больной был только один визит. Назвав себя анестезиологом, врач долго задавал ей различные вопросы, а потом стал объяснять, как предполагает действовать в данном случае.
Пациентка, разумеется, знала, что такое анестезия. Но ее поразило, как скудны были ее знания, как много, очевидно, нужно знать о наркозе и как серьезно относился этот врач к своему делу. Подобно тысячам других больных, она впервые услышала, что когда придет время погрузиться в сон на операционном столе и затем проснуться после операции, около нее будет специалист, готовый оказать ей помощь. Прогресс анестезиологии, особенно за последние два десятилетия, — поистине замечательное достижение современной медицины.
Как полноправная самостоятельная область медицины наука об обезболивании молода. Но боль стара, как мир, и в литературе Древней Греции, Рима и средних веков мы находим много указаний на попытки человека победить ее. До сравнительно недавнего времени борьба была удивительно — а для бесчисленного множества пациентов невыносимо — бесплодной. Ряд столетий для обезболивания применялись мак, мандрагора и болиголов; в больших дозах они нередко приводили к роковому исходу, в малых — помогали слабо. Ранние хирургические хроники красочно повествуют, как больных привязывали ремнями к столу и как они бились, кричали, молились и изрыгали проклятия, пока врач делал свое дело. До XVIII века наиболее распространенным средством было вино с примесью разных снадобий, которым пациента опаивали до одури. Не всякий мог вынести такой «наркоз» вместе с болью и шоком самой операционной процедуры. Многие умирали под ножом, многие предпочитали смерть операции.
Были, однако, и смелые опыты. Еще в 1650 году один неаполитанский хирург заморозил руку пациента, чтобы убить боль от операции. В том же году английский врач применил внутривенное вливание раствора опия. Спустя сто лет стало широко практиковаться сдавливание нервов и артерий. Но способ сам по себе был слишком болезненным и поэтому не удержался во врачебной практике.
Эфир, впервые полученный еще в середине XIV века, 500 лет дожидался своего выхода на сцену. А потом, за одно лишь десятилетие — с 1840 по 1850 год — были убедительно доказаны анестезирующие свойства не только эфира, но и закиси азота и хлороформа. Большинство хирургов и зубных врачей, проложивших новые пути в этой области, были американцы: Гатри, Лонг, Уэллс, Джексон, Мортон. Кто из них сделал самый ценный и ранний вклад в общее дело — об этом до сих пор идут споры, но мало кто сомневается в том, какое именно событие ярче всего доказало их успехи. Произошло оно 16 октября 1846 года в операционной Главной Массачусетской больницы. Когда бостонский зубной врач Уилльям Мортон выступил с заявлением, что эфир может служить обезболивающим средством при операции, передовой хирург того времени Джон Коллинс Уоррен отнесся к этому не только весьма скептически, но даже пренебрежительно. Тем не менее, он
Авт. права: изд-ва «Харпер знд бродерс», 1959 г.
разрешил Мортону дать эфир больному, а затем, по сигналу зубного врача, приступил к операции, считавшейся тогда одной из самых мучительных, — удалению опухоли на шее. Молчание пациента было услышано всем миром.
Анестезирующие вещества иногда неправильно определяют как «наркотики приемлемой токсичности», причем очень многое зависит от смысла, вкладываемого в слово «приемлемый». Эфир, хлороформ и закись азота были главными анестезирующими препаратами с 1840 по 1930 год. Они применялись сотни тысяч раз, и благодаря им хирургия достигла огромных успехов. Тем не менее число смертных случаев и, особенно, тяжелых осложнений было велико. Это в конце концов заставило врачей признать недостатки старых обезболивающих средств и заняться поисками новых, а затем и улучшением способов применения тех и других.
С начала нашего столетия были найдены и испробованы сотни новых препаратов. У каждого были свои достоинства, но лишь немногие обладали ими в необходимой мере. Вот почему даже и теперь широко применяется всего только какой-нибудь десяток веществ.
Из трех ветеранов — эфира, хлороформа и закиси азота — больше всего пользуются последней и постоянно применяют в комбинации с другими средствами. Эфир тоже широко используется. Хлороформ в десять раз сильнее эфира и не воспламеняется, но сильно действует на сердце и на химические процессы организма, и потому в настоящее время его избегают. Исключение составляют отдаленные сельские районы (хлороформ компактен и удобен в обращении) и тропики, где он ценится за сравнительно
низкую испаряемость. Существует два основных типа анестезии: общая, при которой больной находится в бессознательном состоянии, и регионарная (местное обезболивание, блокада нерва, спинномозговая и периферическая). Из новых веществ, найденных за последние двадцать лет и применяемых для общей анестезии, наиболее известен и, по-видимому, чаще других используется циклопропан. Подобно эфиру, он является сильнодействующим и устойчивым средством, но не вызывает неприятных ощущений у больного, действует быстрее и не оказывает свойственного эфиру вредного влияния на пациентов, особенно чувствительных к токсинам. Однако, как и эфир, он очень легко воспламеняется и поэтому опасен в операционных, где пользуются электрическим током для прижигания ран или остановки кровотечения.
Так как последняя процедура, известная под названием электрокоагуляции, все больше входит в жизнь, то возникла необходимость найти новое невоспламеняющееся средство, дающее общую анестезию. Возможно, что этим средством окажется «флуотан», открытый четыре года тому назад в Англии и проходящий сейчас многочисленные испытания там и в Соединенных Штатах. В настоящее время о флуотане много говорят, но и он не идеален, ибо весьма часто вызывает опасное для пациента понижение кровяного давления.
Общая анестезия достигается также путем впрыскивания различных препаратов. Для усыпления больного внутривенно вводятся барбитураты вроде пентотала и суритала.
Регионарная анестезия, посредством которой выключаются или временно парализуются опре-
деленные области организма, достигается инъекцией различных производных прокаина, вроде понтокаина, новокаина и нуперкаина.
Наконец, имеются инъекционные препараты, применяемые исключительно для расслабления мышц на время операции и при вправлении переломов. Их предком был яд кураре, которым южноамериканские индейцы отравляли стрелы; жертвы этого яда в свое время живо описывались как люди, «сохранившие рассудок, но потерявшие способность проявить его». Кураре и его производные уступили теперь место ряду синтетических веществ, действующих более специфически и надежно.
Современный арсенал наркотических веществ ни в какой мере не удовлетворяет специалистов по анестезии. Однако они сознают, что открытие новых и лучших препаратов требует времени. Поэтому они сосредоточивают главное внимание на комбинировании уже существующих веществ (комбинированный, или сочетанный, наркоз) и на улучшении техники анестезии. Именно в двух этих областях и достигнуты за последнее время наибольшие успехи.
Комбинированный наркоз можно определить как такое сочетание различных анестезирующих веществ, при котором токсическое действие каждого сводится к минимуму. Чтобы лучше понять это, полезно вспомнить, что существует четыре вида препаратов: успокаивающие, применяемые для усыпления пациента; наркотические, или обезболивающие; расслабляющие, вызывающие релаксацию мышц, и, наконец, общеанестезирующие, которые в той или иной степени наделены всеми тремя качествами. При серьезных операциях необходимы все три действия. Одного глубокого сна недостаточно по двум причинам, Во-первых, когда хирург делает надрез, усыпленный пациент «чувствует» боль, хотя и не сознает этого, и, если боль не притуплена, он вскакивает и бьется во сне. Вторая причина — состояние мышечной системы пациента: если мускулатура не расслаблена, хирург может натолкнуться на такие конвульсивные узлы, при которых операция становится невозможной.
Вот почему, хотя и существуют вещества, вызывающие все три эффекта, однако ни один из них не может выполнить задачу так хорошо и так безопасно, как некоторые сочетания разных веществ. Объясняется это не только свойствами препаратов: большую роль играют также идиосинкразии пациента. Различные неправильности кровообращения и дыхания, нервной системы и состава крови могут воспрепятствовать применению того или иного вещества и потребовать его замены другим. Понимание таких условий и умение приспособиться к ним путем использования различных препаратов и составляет главное различие между современным анестезиологом и его предшественниками.
В течение многих лет вся наркозная аппаратура ограничивалась чуть ли не куском марли да бутылкой. Сейчас она пополнилась новыми замечательными приборами. Самый ценный из них — дыхательный насос, изобретенный лишь несколько лет назад и применяемый уже довольно широко. При длительных операциях насос регулирует частоту и объем дыхания больного, т. е. делает дыхание максимально эффективным. Заменив прежнюю подушку, приводившуюся в движение ручным способом, аппарат обеспечил наркотизатору значительно большую свободу действий.
В настоящее время существуют также новые электронные аппараты, которые в течение всей операции автоматически учитывают пульс, уровень кислорода и углекислоты, а также пока-
зания электрокардиограмм (ЭКГ) и электроэнцефалограмм (ЭЭГ). Все эти данные указываются на циферблате аппаратов или записываются осциллографами. Датчик ЭЭГ, встречающийся пока лишь в крупных больницах, особенно полезен при сердечных операциях, когда деятельность сердца выключается и врачи не имеют возможности следить за кровообращением по пульсу. Измеряя «мозговые волны», датчик ЭЭГ весьма точно определяет глубину наркоза и поступление кислорода в мозг.
Другой прием, не новый, но за последнее время значительно улучшенный, — это гипотермия, т. е. понижение температуры всего тела или отдельной его части. Метод этот также особенно ценен при операциях на сердце, когда кровообращение прерывается на довольно продолжительный срок, измеряемый минутами. В таких случаях необходимо ослабление обмена веществ, что уменьшает потребность организма в кислороде и позволяет мозгу, значительно дольше, чем обычно, не получающему нормального питания крови, остаться неповрежденными. Гипотермия обеспечивает то и другое.
Наконец, существует техника гипноза. Его популярность то росла, то падала с тех пор, когда венский гипнотизер Месмер в конце XVIII столетия доказал возможность применения гипноза в качестве подсобного лечебного средства. Сейчас вновь занялись гипнозом, и с успехом применяют его в зуболечении, акушерстве и даже при серьезных операциях, до некоторых сердечных включительно. Ограниченность этого средства ясна: большинство врачей не имеет соответствующей подготовки, и далеко не все взрослые поддаются гипнозу. Но он может оказать услуги при оперировании детей и некоторых категорий пациентов (независимо от возраста), плохо переносящих анестезирующие вещества.
Вернемся к случаю, с которого мы начали эту статью, и проследим на нем, как в наши дни работают специалисты по анестезии. Женщина, о которой шла речь, была направлена на диагностическую операцию в связи с предполагаемым раком поджелудочной железы.
Лет двадцать тому назад, в ее случае (за исключением, пожалуй, крупных университетских клиник) применили бы для анестезии закись азота или эфир. Наркоз давала бы ей медицинская сестра. Однако даже самая квалифицированная сестра едва ли многое знает о химии этих веществ и о физиологии пациента. Шансы последнего на благополучный исход, — если в то время вообще можно было предпринять подобную операцию, — были бы в двадцать раз меньше, чем сейчас.
В наши дни все протекает иначе. Готовясь к операции, анестезиолог (врач с семилетней подготовкой и одиннадцатилетним стажем частной практики) подробно обсудил с хирургом и с терапевтом историю болезни пациентки. Навестив ее вечером накануне операции, он, в числе прочего, подметил особенности ее лица, конституции, кожи, зубов, пульса, дыхания и пригляделся к ее душевному состоянию. Он осведомился, нет ли, по ее наблюдениям, лекарств, продуктов питания, растений или других веществ, вызывающих у нее аллергическую реакцию. Наконец, он сообщил больной, какую анестезию он думает применить. В качестве усыпляющего он предложил впрыскивание пентотала-натрия, а в качестве обезболивающего и расслабляющего мускулатуру — спинномозговую инъекцию, которая, кроме того, должна была сократить продолжительность применения общего наркоза. Он заверил больную, что она не почувствует ничего, кроме легкого укола. (Окончание на стр. 47)
В семь часов утра пациентку привезли в операционную, где уже ждал анестезиолог. Больная тихо задала ему еще несколько вопросов, на которые он коротко ответил мягким и спокойным голосом, попросив ее как можно меньше обращать внимание на происходящее. Через двадцать минут пациентка была готова к операции.
Входя теперь в операционную, хирург не видит, со своей точки зрения, ничего необычного. Но всего лишь двадцать лет назад многое могло бы показаться ему странным, а сто лет назад — просто непонятным. Пациентка лежала совершенно спокойно, и ниже грудной клетки ее тело было нечувствительно к боли. В вену левой руки введена игла, соединенная с пластической трубкой. Через иглу в организм пациентки поступает пентотал-натрий и соляной раствор с постоянным добавлением капель синтетического расслабляющего вещества — анектина. В дыхательное горло вставлена тонкая трубка — так называемый эндотрахеальный катетер. Он позволяет больной свободно дышать во время операции, а докторам — регулировать ее дыхание. Кроме того, по этой трубке в легкие больной поступают из аппарата кислород и закись азота, смешанные в равных количествах.
Черная кислородная подушка, знакомая читателю по фильмам, в которых часто обыгрываются драматические моменты операции, висит наготове у изголовья операционного стола. Однако на время операции ее заменил механический дыхательный аппарат. Это — заключенные в стеклянный футляр и похожие по форме и размерам на круглую гармонику воздуходувные мехи, которые под действием сжатого воздуха ритмически растягиваются и сжимаются. Прибор соединен с баллонами, содержащими кислород и закись азота, и через них — с эндотрахеальным катетером. Таким образом, он ровно и неутомимо дышит за пациентку, дыхание которой заторможено анестезирующими веществами.
Все это множество медикаментов и вся сложность техники в случае нашей пациентки вызывается тем, что ее операция требует много времени и максимального расслабления мышц. К счастью, в ходе операции выясняется, что рака на поджелудочной железе нет и что пациентка страдает повреждениями, излечимыми хирургическим путем. Но на это нужно около полутора часов. В процессе операции наступает момент, когда обнаженные внутренние органы больной, до сих пор совершенно неподвижные, начинают медленно вздыматься — признак того, что действие спинномозговой инъекции ослабевает. Хирург прерывает работу. Анестезиолог слегка увеличивает подачу пентотала и анектина. Через тридцать секунд движения прекращаются, и хирург снова берется за дело.
К концу операции, когда рану уже зашивают, наркотизатор прекращает подачу закиси азота и начинает давать пациентке чистый кислород. После ухода хирурга он очищает рот и горло пациентки отсасывающей трубкой. Затем он осторожно удаляет эндотрахеальный катетер, отключает
дыхательный аппарат, накладывает на лицо пациентки маску, связанную с кислородным мешком, и начинает очень мягкими ритмичными движениями сжимать последний рукой. Через несколько минут он кивает головой и указывает на простыню, покрывающую грудь больной. Простыня начинает колыхаться — сначала чуть заметно, потом сильнее и сильнее, так что отчетливо виден ритм дыхания. Наркотизатор наблюдает за больной еще минут пять и наконец объявляет: «Все в порядке. Она дышет самостоятельно».
Но работа анестезиолога на этом не кончается. С помощью двух операционных сестер он отвозит пациентку в послеоперационную палату. Убедившись там, что больная дышит нормально, он увеличивает дозу кислорода. Потом он пишет для сестры указания насчет послеоперационного лечения: внутривенные вливания физиологического раствора и алкоголя, успокаивающее лекарство и периодическое применение «дыхательного аппарата перемежающегося давления». Названный прибор должен помочь полному расширению легких больной при дыхании.
Позднее, в дежурной комнате врачей, наш анестезиолог долго беседовал с коллегами о своей работе, о ее преимуществах и трудностях. Все сошлись на том, что специальность анестезиолога в наши дни одна из самых увлекательных.
Работающие в данной области наиболее квалифицированные врачи имеют в большинстве случаев диплом, выданный Американским комитетом анестезиологии. Для получения диплома необходимо закончить четырехлетний курс обучения на одном из признанных Комитетом медицинских факультетов. Кроме того, от соискателей требуют не менее одного года стажирования, не меньше двух лет практики в качестве врача-ординатора, живущего при больнице (опять-таки, признанной Комитетом) и не менее трех лет частной практики. Наконец, соискатели должны сдать письменные, устные и практические экзамены по всем разделам анестезиологии и по смежным дисциплинам — анатомии, химии, патологии, фармакологии, физиологии, диагностике, физике и терапии. Десять лет назад во всех Соединенных Штатах имелось только 350 врачей такой квалификации, а сейчас их более двух тысяч.
Другую категорию составляют члены Американского колледжа анестезиологии. Они также должны закончить соответствующие медицинские факультеты и сверх того иметь за собой, по меньшей мере, один год стажирования плюс год работы в качестве ординатора или пять лет практики по анестезиологии. Десять лет назад было 500 таких врачей, сейчас их 1800.
Лица, вступающие в организацию более широкого типа — в Американское общество анестезиологов (ASA) — должны либо работать в этой области, либо проявить к ней особый интерес. Лет десять назад Общество объединяло 2600 человек, теперь оно насчитывает 6000 членов.
Результат всего этого следующий: если десять лет назад первоклассная анестезия была доступна только обитателям крупнейших городов, то теперь она является достоянием жителей любого города с населением в 100 000 человек и выше, да и многих менее крупных центров.
Схема расположения хирургического и медицинского оборудования на снимке справа; 1. Бронхоскоп. 2. Ларингоскоп. 3. Роторасширитель, 4. Шприц с пентотал-натрием. 5. Эндотрахеальный катетер с надувной манжетой. 6. Мешок и маска для респиратора с запорным клапаном и самоподающим баллоном. 7. Поднос с иглами и шприцами для спинномозговой инъекции. 8. Миска с раствором для дезинфекции кожи. 9. Хирургические щипцы. 10. Наркозный аппарат. 11. Наружный дефибриллятор (электрический). 12. Спиропульсатор. 13. Электронный аппарат для записи электрокардиограмм, электроэнцефалограмм и кривых кровяного давления, одновременно позволяющий визуальное наблюдение. 14. Подвесной контейнер с трубками для внутривенного вливания, 15. Аппарат для управляемого дыхания. 16. Потолочное осветительное устройство. 17. Передвижное осветительное устройство. 18. Резиновый охлаждающий матрас гипотермической установки. 19. Гипотермическая установка для охлаждения и согревания циркулирующей жидкости. 20. Большой баллон с регулятором и шлангом. 21. Электрокардиоскоп. 22. Подключающийся к электрокардиоскопу аппарат, воспроизводящий звуковыми сигналами биение сердца.
